Нефроптоз

Нефроптоз (опущение почки) — такое состояние, при котором почка смещается из своего ложа, располагается ниже, чем в норме, и ее подвижность при перемещении положения тела, особенно в вертикальном состоянии, превышает физиологические границы. Отсюда синоним названия этого заболевания — патологическая подвижность почки.

В удержании почки на нормальном уровне играют роль брюшные связки; почечное вместилище, образованное фасциями, диафрагмой и мышцами брюшной стенки; собственно фасциально-жировой аппарат почки. Возникновение опущения почки обусловливают в основном изменения со стороны ее связочного аппарата.

Значительную роль в фиксации почки играет ее фиброзная капсула, которая плотно спаяна с лоханкой почки и, переходя на почечную ножку, сливается с сосудистым влагалищем, а также ее жировая капсула. Уменьшение объема этой капсулы способствует возникновению нефроптоза и ротации почки вокруг сосудов почечной ножки. Правильное положение почки обусловливают также почечные фасции и фиброзные тяжи в области ее верхнего полюса, а также плотная жировая клетчатка между надпочечником и почкой. Часть фиброзных волокон собственной капсулы почки входит в состав фасции, покрывающей ножки диафрагмы. Этот отрезок капсулы играет основную фиксирующую роль.

Ряд факторов способствует изменению связочного аппарата почки и предрасполагает к развитию нефроптоза. Главными из этих факторов являются инфекционные заболевания, а также резкое похудание и снижение мышечного тонуса брюшной стенки. Особое место в возникновении и развитии нефроптоза занимает травма, при которой в результате разрыва связок или гематомы в области верхнего полюса почки последняя может сместиться из своего ложа.

Нефроптоз у женщин наблюдают значительно чаще, чем у мужчин (1:10-1:5) и преимущественно справа. Первое обстоятельство объясняется конституционными особенностями женского организма, в частности, более широким тазом, а также нарушением тонуса брюшной стенки в результате беременности и родов, второе — более низким расположением правой почки в норме и более сильным связочным аппаратом левой почки. Принято считать, что нефроптоз в настоящее время обнаруживают у 1,5% женщин и 0,1% мужчин, преимущественно в возрасте 25-40 лет.

В развитии нефроптоза различают три стадии: I стадия — нижний сегмент почки при выдохе уходит в подреберье; II стадия — вся почка в вертикальном положении человека выходит из подреберья, однако в горизонтальном положении вновь возвращается или безболезненно вводится рукой на свое обычное место; III стадия — почка полностью выходит из подреберья и легко смещается в большой или малый таз. По мере развития нефроптоза патологическая подвижность почки (ее смещение) может осуществляться по вертикали, вокруг оси почечной ножки и маятникообразно. По мере усиления опущения и ротации почки все больше вытягиваются и перекручиваются ее магистральные сосуды — артерия и вена. Диаметр почечной артерии нередко уменьшается в 1,5-2 раза, а длина во много раз больше. То же можно отметить и в отношении почечной вены. В III стадии могут возникнуть фиксированный перегиб мочеточника, нарушение оттока мочи с признаками расширения чашечно-лоханочной системы почки.

Нефроптоз II и III стадий может приводить к значительному нарушению почечной гемо- и уродинамики, а также лимфооттока из почки. Сужение почечной артерии в результате ее натяжения и ротации вызывает ишемию почки, а нарушение оттока по почечной вене по этим причинам приводит к венной гипертензии в почке. Последняя в сочетании с нарушением оттока лимфы способствует развитию в почке воспалительного процесса — пиелонефрита, во многом способствуя хроническому его течению. Пиелонефрит может привести к возникновению спаечного процесса вокруг почки — перинефриту, который фиксирует ее в патологическом положении — фиксированный нефроптоз. Нарушения гемодинамики и уродинамики способствуют развитию клинической картины нефроптоза, от которой зависит тактика его лечения.

В I стадии симптомы нефроптоза скудны и малозаметны. Отмечают тупые непостоянные боли в поясничной области, усиливающиеся при физической нагрузке и исчезающие в покое или в горизонтальном положении тела. Боли носят рефлекторный характер и возникают вследствие натяжения нервных ветвей ворот почки и ее ложа. С увеличением степени смещения симптомы заболевания усиливаются. Появляются боли по всему животу, иррадиирующие в поясницу. Начиная со II стадии, может обнаруживаться протеинурия и эритроцитурия, как следствие венной гипертензии в почке. В III стадии боли становятся постоянными и могут не исчезать даже в горизонтальном положении больного, что значительно снижает трудоспособность.

При нефроптозе могут наблюдаться снижение аппетита, нарушения функции кишечника, психическая депрессия, неврастения.

Прогрессирование заболевания приводит со временем к появлению новых или значительному усилению имевшихся ранее симптомов нефроптоза. Боли могут принять характер почечной колики. К этому времени обычно появляются осложнения нефроптоза — пиелонефрит, венная гипертензия почки, артериальная гипергезия, гидронефроз. У многих больных атака пиелонефрита, форникальное кровотечение, артериальная гипертензия могут быть первым клиническим проявлением нефроптоза. При этом повышение артериального давления в начале проявляется в виде ортостатической гипертензии, т. е. выявляется только в вертикальном положении больного.

При нефроптозе появляются тупые боли в пояснице обычно в вертикальном положении тела, усиливаются при физической нагрузке, обычно во второй половине дня и стихают в горизонтальном положении в покое. Большое значение имеют недавно перенесенные человеком инфекционные заболевания, похудание, травмы. Более подвержены нефроптозу люди астенического типа телосложения, со слабым развитием жировой клетчатки, сниженным мышечным тонусом передней брюшной стенки. Обычно, особенно в вертикальном положении больного, у него удается прощупать подвижную почку.

Основа диагностики нефроптоза — рентгенологическое исследование. Наибольшее значение имеет экскреторная урография. Смещение почки определяют по отношению к позвонкам, сравнивая ее расположение в горизонтальном и вертикальном положениях. Нормальная подвижность почки составляет длину тела поясничного позвонка. Превышение этого параметра является основанием для подозрения нефроптоза. Радиозотопные сканирование или сцинтиграфия позволяют определить положение, а ренография — функциональное состояние патологически подвижной почки в виде снижения секреции и особенно замедленной экскреции изотопа. В распознавании осложнений нефроптоза большое значение имеют лабораторные исследования крови и мочи.

При нефроптозе лечение может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение включает в себя применение эластического бандажа, который больные надевают утром в горизонтальном положении тела на выдохе до того, как встать с кровати. Ношение бандажа сочетают со специальным комплексом лечебной физкультуры для укрепления мышц передней брюшной стенки. Если больной перед появлением клинических симптомов нефроптоза значительно похудел, лечение сочетают с усиленным питанием для увеличения слоя жировой ткани вокруг почки. Выполнение указанных рекомендаций нередко является профилактикой осложнений нефроптоза.

Показаниями к оперативному лечению нефроптоза являются его осложнения: боли, лишающие больного трудоспособности и нормальной активной жизни; хронический, периодически обостряющийся пиелонефрит; артериальная, обычно ортостатическая гипертензия; форникальное кровотечение; гидронефроз.

Без соответствующего лечения прогноз заболевания нефроптозом неблагоприятный. Почти 20% больных теряют работоспособность из-за возникновения осложнений. Своевременно начатое консервативное и оперативное лечение делает прогноз у большинства больных вполне благоприятным.