Гипогонадизм

О заболевании

Гипогонадизм — это состояние, при котором половые железы вырабатывают недостаточно половых гормонов или нарушается образование половых клеток. У мужчин чаще речь идет о снижении выработки тестостерона яичками и нарушении сперматогенеза. У женщин гипогонадизм связан с недостаточной функцией яичников и снижением уровня эстрогенов. В этой статье основной акцент сделан на практических вопросах, которые важны пациенту: какие симптомы должны насторожить, как подтверждают диагноз и почему лечение нельзя начинать только по жалобам.

Гипогонадизм не является диагнозом, который ставится по одному признаку, например по снижению либидо или усталости. Эти симптомы могут быть связаны с анемией, депрессией, нарушением сна, ожирением, заболеваниями щитовидной железы, хроническим стрессом, приемом лекарств и другими причинами. Поэтому врач оценивает не только жалобы, но и лабораторные показатели, возраст, половое развитие, фертильность, сопутствующие заболевания и принимаемые препараты.

Классификация

Классификация гипогонадизма основана на том, где находится основное нарушение: в самих половых железах или в системе гормональной регуляции со стороны гипоталамуса и гипофиза. Это важно для лечения. Например, при первичном поражении яичек или яичников одна тактика, а при нарушении сигналов от гипофиза — другая. Также врач учитывает возраст начала заболевания: до полового созревания, после него или в зрелом возрасте.

Основные варианты гипогонадизма, которые учитывают при диагностике:

• первичный гипогонадизм — половые железы работают недостаточно, несмотря на стимулирующие сигналы со стороны гипофиза;
• вторичный, или гипогонадотропный, гипогонадизм — проблема связана с недостаточной стимуляцией со стороны гипоталамуса или гипофиза;
• врожденный гипогонадизм — связан с генетическими или внутриутробными причинами и может проявляться нарушением полового развития;
• приобретенный гипогонадизм — развивается после травм, операций, инфекций, опухолей, облучения, приема некоторых препаратов или на фоне хронических заболеваний;
• функциональное снижение половых гормонов — может быть связано с ожирением, тяжелыми хроническими болезнями, выраженным стрессом, дефицитом питания или нарушением сна;
• возрастное снижение тестостерона у мужчин — требует осторожной оценки, потому что не всякое снижение уровня тестостерона у пожилого мужчины означает болезнь, требующую заместительной терапии.

Главная задача классификации — не поставить сложный термин, а понять механизм нарушения. При первичном гипогонадизме обычно повышаются ФСГ и ЛГ, потому что гипофиз пытается стимулировать половые железы. При вторичном варианте эти гормоны снижены или находятся на неадекватно нормальном уровне. Такую разницу помогают увидеть гормональные анализы, на которые опирается врач при дальнейшем обследовании.

Причины развития патологии

Причины гипогонадизма зависят от пола, возраста и формы заболевания. У мужчин первичный гипогонадизм может быть связан с синдромом Клайнфельтера, повреждением яичек, перенесенным орхитом, химиотерапией, лучевой терапией, травмой, операциями или тяжелым варикоцеле в отдельных клинических ситуациях. У женщин первичная недостаточность яичников может быть связана с генетическими причинами, аутоиммунными процессами, последствиями химиотерапии, лучевой терапии или хирургического удаления яичников.

Основные причины и факторы риска гипогонадизма:

• генетические нарушения, включая синдром Клайнфельтера у мужчин и некоторые хромосомные нарушения у женщин;
• врожденные нарушения работы гипоталамуса или гипофиза;
• опухоли гипофиза или гипоталамуса, а также последствия операций и облучения этой области;
• повышенный уровень пролактина, который может подавлять гормональную регуляцию половых желез;
• травмы, операции, воспалительные заболевания или перекрут яичка у мужчин;
• аутоиммунное поражение яичников или яичек;
• химиотерапия и лучевая терапия, способные повреждать половые железы;
• прием анаболических стероидов, внешнего тестостерона, опиоидных обезболивающих и некоторых других препаратов;
• ожирение, плохо контролируемый сахарный диабет, апноэ сна и тяжелые хронические заболевания;
• выраженный дефицит питания, резкое снижение массы тела, чрезмерные физические нагрузки;
• длительный тяжелый стресс и нарушения сна как факторы функционального снижения гормонов.

Вторичный гипогонадизм возникает, когда гипоталамус или гипофиз не дают достаточного сигнала половым железам. Причинами могут быть опухоли гипофиза, повышенный пролактин, последствия операций или облучения в области головного мозга, травмы, некоторые системные заболевания, выраженное снижение массы тела, чрезмерные физические нагрузки, тяжелый стресс, опиоидные обезболивающие и анаболические стероиды. У мужчин внешний тестостерон и анаболические препараты могут подавлять собственную выработку гормонов и сперматозоидов.

Важно отличать стойкий гипогонадизм от временного функционального снижения гормонов. Например, ожирение, плохо контролируемый сахарный диабет, апноэ сна, хроническое воспаление и тяжелые заболевания могут снижать уровень тестостерона и приводить к эндокринному бесплодию. В таких случаях лечение должно включать коррекцию основной проблемы. Назначение гормонов без понимания причины может быть неэффективным и небезопасным.

Симптомы

Симптомы гипогонадизма зависят от того, когда возник дефицит гормонов. Если нарушение появляется до полового созревания, у подростка может задерживаться развитие вторичных половых признаков: рост волос по мужскому или женскому типу, изменение голоса у мальчиков, развитие молочных желез у девочек, начало менструаций. У взрослых проявления часто менее заметны и нарастают постепенно.

Основные симптомы гипогонадизма, которые требуют внимания:

• снижение полового влечения;
• эректильные нарушения у мужчин;
• уменьшение количества утренних эрекций;
• бесплодие или трудности с зачатием;
• нерегулярные менструации или их отсутствие у женщин;
• приливы жара, ночная потливость, сухость влагалища у женщин;
• повышенная утомляемость, снижение выносливости;
• уменьшение мышечной массы и силы;
• увеличение жировой ткани;
• снижение настроения, раздражительность, нарушения сна;
• уменьшение роста волос на лице и теле у мужчин;
• снижение плотности костной ткани при длительном дефиците гормонов;
• задержка или нарушение полового созревания у подростков.

У мужчин гипогонадизм может проявляться снижением либидо, ухудшением эрекции, уменьшением количества утренних эрекций, мужским бесплодием, снижением мышечной массы, увеличением жировой ткани, утомляемостью, снижением настроения, уменьшением роста волос на теле. При длительном дефиците тестостерона возможна потеря плотности костной ткани и повышенный риск переломов.

У женщин возможны нерегулярные или отсутствующие менструации, бесплодие, приливы жара, ночная потливость, сухость влагалища, болезненность при половом контакте, снижение либидо, раздражительность, нарушение сна. При длительном дефиците эстрогенов также возрастает риск снижения минеральной плотности костей.

Симптомы гипогонадизма неспецифичны. Усталость, снижение настроения, набор веса и сексуальные нарушения могут иметь много причин. Поэтому диагноз подтверждают лабораторно и клинически. Особенно важно обратиться к врачу, если симптомы сочетаются с бесплодием, отсутствием полового созревания, нарушением менструального цикла, уменьшением яичек у мужчины, выделениями из молочных желез, головными болями или нарушением зрения.

Диагностика гипогонадизма

Диагностика начинается с осмотра и подробного сбора анамнеза на приеме уролога-андролога. Врач уточняет возраст появления симптомов, особенности полового развития, репродуктивные планы, перенесенные операции, травмы, инфекции, химиотерапию, лучевую терапию, прием лекарств, анаболических стероидов, опиоидов и других препаратов. У мужчин оценивают размер яичек, признаки дефицита андрогенов и состояние половой функции. У женщин оценивают менструальный цикл, симптомы дефицита эстрогенов и возможные причины нарушения овуляции.

У мужчин общий тестостерон обычно определяют утром, потому что его уровень меняется в течение суток. При пограничных результатах анализ повторяют, а также оценивают свободный тестостерон или показатели, которые помогают его рассчитать, по клиническим показаниям. Дополнительно назначают ЛГ, ФСГ, пролактин, иногда ТТГ, ферритин, глюкозу, гликированный гемоглобин и другие анализы в зависимости от ситуации.

У женщин обследование может включать ФСГ, ЛГ, эстрадиол, пролактин, ТТГ, тест на беременность при задержке менструации, антимюллеров гормон по показаниям, УЗИ органов малого таза. При подозрении на опухоль гипофиза, выраженное повышение пролактина, головные боли, нарушения зрения или сочетанный дефицит гормонов может потребоваться МРТ гипофиза.

Если есть бесплодие, диагностика должна учитывать репродуктивные цели. У мужчин оценивают спермограмму, потому что заместительная терапия тестостероном может подавлять сперматогенез. У женщин врач оценивает овуляцию, овариальный резерв и состояние матки. При подозрении на генетическую причину может потребоваться консультация генетика.

Лечение гипогонадизма

Лечение зависит от причины, пола, возраста, выраженности симптомов и репродуктивных планов. При стойком дефиците тестостерона у мужчин врач может рассмотреть заместительную терапию тестостероном, но только после подтверждения диагноза и оценки противопоказаний. Такая терапия не назначается для самостоятельного повышения энергии или спортивных результатов. Она требует контроля крови, уровня тестостерона, симптомов, побочных эффектов и состояния простаты по возрастным показаниям.

Если мужчина планирует отцовство, тестостерон обычно не является подходящим решением, потому что может снижать выработку сперматозоидов. В таких случаях врач рассматривает другие методы стимуляции гормональной оси, если они показаны и соответствуют причине нарушения. При гипогонадотропном гипогонадизме у части пациентов возможно лечение, направленное на восстановление сперматогенеза, но схема подбирается только специалистом.

У женщин лечение зависит от диагноза. При первичной недостаточности яичников может обсуждаться гормональная терапия до возраста естественной менопаузы, если нет противопоказаний. При функциональном гипогонадизме важны восстановление питания, коррекция массы тела, снижение чрезмерных нагрузок, лечение стресса, нарушений сна и сопутствующих заболеваний. Если причина связана с опухолью гипофиза, повышенным пролактином или системным заболеванием, лечение направляют на основную патологию.

В настоящее время точных научных данных о пользе универсальных биодобавок для лечения истинного гипогонадизма нет. Витамины и микроэлементы могут назначаться при подтвержденном дефиците, но они не заменяют диагностику и лечение причины. Самостоятельный прием гормонов, анаболических стероидов или препаратов для стимуляции половой функции может ухудшить состояние и осложнить дальнейшее лечение.

Профилактика гипогонадизма

Не все формы гипогонадизма можно предотвратить. Генетические причины, часть врожденных нарушений и последствия необходимого противоопухолевого лечения не всегда поддаются профилактике. Но часть факторов риска контролируема. Важно избегать анаболических стероидов, не принимать гормональные препараты без назначения врача, своевременно лечить заболевания гипофиза, сахарный диабет, ожирение, апноэ сна и хронические воспалительные заболевания.

Перед химиотерапией, лучевой терапией или операциями, которые могут повлиять на фертильность, пациенту следует заранее обсудить с врачом сохранение репродуктивного материала, если это возможно по срокам и состоянию здоровья. Мужчинам может быть предложена криоконсервация спермы, женщинам — варианты сохранения фертильности по показаниям.

Регулярное обращение к врачу важно при задержке полового развития у подростков, нарушении менструального цикла, бесплодии, снижении либидо, эректильных нарушениях, выраженной усталости в сочетании с другими признаками гормонального дефицита. Ранняя диагностика помогает отличить временное функциональное снижение гормонов от стойкого гипогонадизма и выбрать безопасную тактику.

Частые вопросы (FAQ)

Гипогонадизм — это только мужская болезнь?

Нет. Гипогонадизм бывает у мужчин и женщин. У мужчин чаще обсуждают дефицит тестостерона, у женщин — недостаточную функцию яичников и дефицит эстрогенов.

Можно ли поставить диагноз только по низкому тестостерону?

Нет. У мужчин диагноз требует сочетания симптомов и подтвержденного низкого уровня тестостерона при корректно выполненных анализах. Также нужно определить причину снижения.

Опасен ли самостоятельный прием тестостерона?

Да. Он может подавлять выработку собственных гормонов и сперматозоидов, ухудшать фертильность и вызывать побочные эффекты. Такое лечение допустимо только по назначению врача.

Можно ли иметь детей при гипогонадизме?

Во многих случаях это возможно, но тактика зависит от причины. Если пациент планирует беременность, об этом нужно сказать врачу до начала гормонального лечения.

Помогают ли витамины восстановить гормоны?

При подтвержденном дефиците витаминов или микроэлементов их коррекция может быть полезна. Но в настоящее время точных научных данных о том, что универсальные добавки лечат истинный гипогонадизм, нет.