1-й скрининг с расчетом риска хромосомных патологий
Частота патологии
Все родители хотят видеть своих детей здоровыми и счастливыми. Но, к сожалению, иногда возникают нарушения при делении клеток, приводящие к трагическим последствиям. Предугадать появление больного ребенка до беременности невозможно. Здоровые родители и присутствие здоровых детей в семье не гарантируют отсутствие проблем при следующих беременностях. Ни одна женщина не застрахована от рождения ребенка с синдромом Дауна.
С возрастом риск рождения ребёнка с синдромом Дауна возрастает.
Так как в подавляющем большинстве рожают молодые, то и в абсолютных числах больше больных детей рождается у молодых женщин.
Синдром Дауна (трисомия по хромосоме 21) — наиболее часто встречающаяся хромосомная патология, при которой кариотип представлен 47 хромосомами вместо нормальных 46. Хромосомы 21-й пары, вместо нормальных двух, представлены тремя копиями. Поэтому порок и называется «тримсомия 21».
Болезнь названа в честь Джона Лэнгдона Дауна, британского врача, описавшего синдром в 1866 году.
По статистике ежегодно в Украине рождаются около 400 детей с синдромом Дауна.
В Харькове и области ежегодно регистрируется около 25-30 таких случаев.
Клинические проявления синдрома Дауна.
Обычно у людей с синдромом Дауна проявляются все или некоторые из нижеперечисленных физических характеристик:
- снижение интеллекта в разной степени в 100% случаев.
- микрогения (microgenia) (аномально маленький подбородок);
- эпикантус (вертикальная кожная складка, прикрывающая медиальный угол глазной щели) в 80%;
- гипотония мышц (слабый мышечный тонус) — 80%;
- плоская переносица;
- поперечная ладонная складка-45%;
- высунутый язык (через особое строение рта либо увеличенного у миндалин язык) или макроглоссия (увеличенный язык) — 65%;
- короткая, широкая шея — 45%;
- белые пятна на радужке, известные как пятна Брушфильда — 25%;
- чрезмерная слабость, включая нестабильность атланто-осевого сустава (1-2 шейные позвонки);
- аномальное расстояние между большим и указательным пальцами;
- клинодактилия 5-го пальца (искривленный мизинец) — 60%;
- большее число локтевых петель (существенно изменена дерматоглифика);
- «плоское лицо» — 90%;
- брахицефалия (аномальное укорочение черепа) — 81%;
- кожная складка на шее у новорожденных — 81%;
- гиперподвижность (гипермобильность) суставов — 80%;
- плоский затылок — 78%;
- короткие конечности — 70%;
- брахимезофалангия (укорочение всех пальцев в связи с плохим развитием средних фаланг — 70%;
- катаракта в возрасте старше 8 лет — 66%;
- зубные аномалии — 65%;
- «готическое» небо — 58%;
- врожденные пороки сердца — 40%. Чаще всего общий атрио-вентрикулярный канал;
- страбизм (косоглазие) — 29%;
- деформация грудной клетки — 27%;
- эпилептический синдром — 8%;
- стеноз или атрезия двенадцатиперстной кишки — 8%;
- врожденный лейкоз — 8%.
Можно ли вылечить синдром Дауна?
Все, что могут сделать врачи — своевременно диагностировать наличие проблемы или определить группу женщин, которым необходимы дополнительные диагностические процедуры в связи с высоким риском патологии плода. Но и это сделать не так просто.
Если патология не диагностируется вовремя (до 21 нед) – возможна только так называемая социальная реабилитация уже после рождения ребёнка, которая требует больших экономических, физических и моральных затрат.
План обследования беременной
1-й скрининг (или скрининг 1-го триместра беременности) включает в себя ультразвуковое исследование (1-й ультразвуковой скрининг) и анализ крови на РАРР-А и free-в-hCG (1-й биохимический скрининг).
Срок беременности в мире принято рассчитывать от 1-го дня последней нормальной менструации.
1-й ультразвуковой скрининг.
1-й УЗ-скрининг необходимо проводить в сроке беременности от 11 нед + 1 день до 13 нед + 6 дней при КТР плода (копчико-теменном размере) от 45 мм до 84 мм.
Проводится поиск маркеров синдрома Дауна (одновременно синдрома Эдвардса, Патау).
К таким маркерам относятся:
— увеличение толщины воротникового пространства (ТВП) у плода;
— уменьшение и/или отсутствие носовых костей;
— исследуется кровоток в венозном протоке у плода. Реверсный кровоток является маркером хромосомной патологии;
— исследуется кровоток на трикуспидальном клапане сердца (клапан между правым желудочком и предсердием плода). Наличие регургитации (аномального кровотока) является маркером патологии;
— величину лицевого угла. Увеличение лицевого угла более 88,5 градусов является маркером хромосомной патологии;
— частоту сердечных сокращений. Увеличение или уменьшение частоты также является маркером патологии.
По данным литературы при качественном УЗ-исследовании можно выявить до 85% плодов с синдромом Дауна. Но реально — успех несколько ниже. Не всегда плод лежит удачно, редко можно увидеть обе кости носа (а у плода их две и уменьшение размеров даже одной кости носа является маркером патологии), не всегда можно качественно оценить другие маркеры. Не всегда женщина приходит в оптимальные сроки. У многих женщин имеется избыточный вес, что также осложняет УЗ-исследование, снижая возможности врача, исследования.
Оптимальным сроком является срок от 12 нед+0 дней – 12 нед + 4 дня.
Точность существенно повышается при сочетании УЗ-исследования с данными 1-го биохимического скрининга.
1-й биохимический скрининг
1-й биохимический скрининг наиболее информативно проводить в сроке от 10 нед + 3 дней до дня проведения УЗ-исследования. Желательно, ко дню проведения 1-го УЗ-скрининга иметь результат 1-го биохимического скрининга или сдать его в день проведения УЗИ.
1-й биохимический скрининг включает в себя анализ крови на РАРР-А и free_в-ХГЧ.
По современным Европейским требованиям должна исследоваться концентрация в сыворотке крови именно free-в-ХГЧ – свободная бета-субъединица Хорионического Гонадотропина Человека.
Интерпретация данных 1-го биохимического скрининга.
Измерительной единицей показателей 1 биохимического скрининга являются МоМы.
Концентрация РАРР-А и free_в-ХГЧ при нормальном состоянии плода и при хромосомной патологии плода (например, синдроме Дауна, Эдвардса, Патау) будет отличаться.
Например:
— при синдроме Дауна концентрация РАРР-А снижается менее 0,5 МоМ и повышается уровень free_в-ХГЧ выше 2,0 МоМ.
— при синдроме Эдвардса, Патау регистрируется снижение обоих показателей ниже 0,5 МоМ.
Показатели зависят от веса женщины, срока беременности с точностью до дня, количества плодов, наличия стимуляции овуляции, ЭКО, фактора курения, паритета (какие по счёту роды).
При тройне биохимический скрининг не рекомендуется проводить из-за сложности интерпретации результата.
В случае отклонения показателей 1-го биохимического скрининга от нормы необходимо проведение экспертного 1-го ультразвукового скрининга и расчёта индивидуального риска анеуплоидий.
Как проводится расчёт индивидуального риска трисомии 21?
На основании результатов 1-го ультразвукового и 1-го биохимического скрининга для каждой беременной с помощью компьютерной программы ASTRAIA, рассчитывается индивидуальный риск хромосомной патологии плода.
Учитывается возраст беременной, её анамнез (рождение ранее детей с данной патологией), данные УЗИ с исследованием всех УЗ-маркеров, данные 1-го биохимического скрининга (РАРР-А и free_в-ХГЧ).
Интерпретация результата расчёта риска
Если риск ниже, чем 1:1000 (то есть вторая цифра больше, а не меньше 1000) — рекомендовано обычное наблюдение беременности. Дополнительное обследование по синдрому Дауна не показано.
Исследование биохимических маркеров второго триместра (АФП, в-ХГЧ, свободный эстриол) не является необходимым по Европейским требованиям. Оно менее точно, дороже, зачастую не корректируется, согласно индивидуальных особенностей женщины, чаще даёт ложно «плохие» результаты.
Если риск средний (от 1:999 до 1:251) — рекомендуется проведение 2-го биохимического скрининга во втором триместре беременности (в 15-17 недель) и экспертное УЗИ в 17 нед беременности. Отклонение маркеров от нормальных значений могут свидетельствовать о некоторых акушерских проблемах задолго до их проявления.
При значении индивидуального риска хромосомной патологии плода от 1:250 до 1:101 риск считается повышенным. В таких случаях рекомендуется решение вопроса о проведение амниоцентеза в 17-18 недель беременности, цитогенетическом исследовании, которое определит хромосомный набор плода и позволит выявить наличие хромосомных патологий.
Высоким считается риск от 1:100 до 1:2. Эти женщины требуют особого внимания. Показано проведение инвазивных методов диагностики.
Если риск трисомии 21 высокий
Если показатели 1 биохимического скрининга не соответствую норме, тогда рекомендуется провести индивидуальный расчёт риска с помощью программы ASTRAIA.
Высокий риск хромосомной патологии является показанием к инвазивным методам диагностики.
Только проведя исследования кариотипа плода, можно поставить диагноз о наличии хромосомной патологии.
Если сроки проведения 1-го скрининга упущены
Если по каким-либо причинам пропущен срок скрининга в первом триместре или же по результатам расчета риска с учётом данных УЗИ и анализа крови беременная отнесена к группе среднего риска (от 1:999 до 1:251), мы рекомендуем пройти 2-й биохимический скрининг в 15-17 недель беременности (АФП, в-ХГЧ, свободный эстриол) и экспертное УЗИ в 17 недель.
